Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 41
до Податкової декларації 
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації1		

Розрахунок2 №		
з рентної плати за користування радіочастотним ресурсом України
	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1 	Податковий період:	
	1.1	звітний:	
		місяць				2	0			року	
	1.2	що уточнюється3:	
		місяць				2	0			року	

2	Податковий номер платника податків4 або серія (за наявності) та номер паспорта5											

3	 Код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці6																				

№ з/п	Код виду радіо-зв’язку7	Ре-гіон	Дозвільний документ8	Ширина смуги радіо-
частот (МГц)8	Кое-фіці-єнт	Ставка рентної плати10	Податкове зобов’язання
(к.5×к.6×к.7)11	
			вид доку-мента8	номер8	дата
видачі8
(дд.мм.рррр)	строк 
дії8 (дд.мм.рррр)	кіль-кість днів дії9					
1	2	3	4.1	4.2	4.3	4.4	4.5	5	6	7	8	
4.112			.																											
4.2			.																											

5	Податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(сума рядків 4.1, 4.2… клітинки 8 додатка 41 до Податкової декларації) 		

6	Податкове зобов’язання, що уточнюється13		
	(р. 5 додатка 41 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	6.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 5 > р. 6), (р. 5 – р. 6) 		
	6.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 6 > р. 5), (р. 6 – р. 5) 		

7	Розмір штрафу14		

8	Сума штрафу		
	(р. 6.1 × р. 7) 		

 Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

 Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•	юю	ю	•	ю		ю	ю	

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
____________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
6	Зазначається код адміністративно-територіальної одиниці, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3), за місцем обліку платника рентної плати (місцезнаходження контролюючого органу, до якого подається Податкова декларація).	
7	Код виду радіозв’язку зазначається платником відповідно до додатка 15 до Податкової декларації.	
8	Заповнюється згідно з документом, що надає право на користування радіочастотним ресурсом.	
9	Зазначається кількість днів дії дозвільного документа у звітному періоді.	
10	Ставка рентної плати зазначається згідно з пунктом 254.4 статті 254 розділу ІХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс).	
11	Податкове зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.	
12	За потреби кількість рядків може бути збільшена.	
13	Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники, у складі уточнюючої Податкової декларації за податковий (звітний) період, що уточнюється, або у складі звітної чи звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником рентної плати.	
14	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.