Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 3
до Податкової декларації з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 №		
з рентної плати за користування надрами в цілях, 
не пов’язаних з видобуванням корисних копалин

	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1 	Податковий період:	
	1.1	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2	що уточнюється3:	
		квартал			2	0			року	

2	Податковий номер платника податків4 або 	
	серія та номер паспорта5											

3	Код за КАТОТТГ територіальної громади 6	

4	Спеціальний дозвіл на користування надрами	
	4.1	номер		
	4.2	дата видачі			•			•					
	4.3	строк дії (роки)		
	4.4	вид7 користування надрами:	
	4.4.1 	зберігання природного газу та газоподібних продуктів		
	4.4.2 	зберігання нафти та інших рідких нафтопродуктів		
	4.4.3 	витримування виноматеріалів, виробництво і зберігання винопродукції		
	4.4.4 	вирощування грибів, овочів, квітів та інших рослин		
	4.4.5 	зберігання харчових продуктів, промислових та інших товарів, 		
		речовин і матеріалів		
	4.4.6 	провадження іншої господарської діяльності		

5	код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці за місцезнаходженням8 ділянки надр	

Рядок	Показник	Величина9	

6 	Об’єкт оподаткування10		

7 	Ставка11 рентної плати		

8 	Податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(р. 6 × р. 7) / 4 		

9	Податкове зобов’язання, що уточнюється12		
	(р. 8 додатка 3 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	9.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 8 > р. 9), (р. 8 – р. 9) 		
	9.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 9 > р. 8) , (р. 9 – р. 8) 		

10	Розмір штрафу13		

11	Сума штрафу		
	(р. 9.1 × р. 10) 		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
____________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
6	Зазначається код територіальної громади, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3) (далі – Кодифікатор), на території якої знаходиться ділянка надр.	
7	Для кожного виду користування надрами складається окремий розрахунок.	
8	Зазначається код адміністративно-територіальної одиниці, визначений за Кодифікатором, за місцезнаходженням ділянки надр.	
9	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
10	Використаний підземний простір як об’єкт оподаткування визначається у:
     тисячах кубічних метрів – для виду користування надрами, зазначеного у рядку 4.1 цього розрахунку;
     кубічних метрах – для виду користування надрами, зазначеного у рядку 4.2 цього розрахунку;
     квадратних метрах – для видів користування надрами, зазначених у рядках 
4.3–4.6 цього розрахунку.	
11	Зазначається затверджена у пункті 253.5 статті 253 розділу ІХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс) ставка рентної плати для відповідного виду користування надрами, визначеного у рядку 4 цього розрахунку.	
12	Зазначається сума податкового зобов’язання, що визначена у рядку 8 додатка 3 до раніше поданої Податкової декларації, що уточнюється у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
13	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної відповідно до підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.