Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 101
до Податкової декларації                        з рентної плати 	

	Порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 №		
з рентної плати за транспортування нафти і нафтопродуктів магістральними нафтопроводами та нафтопродуктопроводами

	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1 	Податковий період:	
	1.1 	звітний:	
		місяць				2	0			року	
	1.2 	що уточнюється3:	
		місяць				2	0			року	

2	Податковий номер платника податків4 або 	
	серія (за наявності) та номер паспорта5											

3	Код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці6	

4	Тип вантажу7:	
	4.1 	нафта:		
	4.1.1 	що транспортується для споживачів України		
	4.1.2 	що транзитно транспортується територією України 		
	4.2 	нафтопродукти		

Рядок	Показник	Величина8	

	5	Об’єкт оподаткування9		

	6	Ставка10 рентної плати		

7	Коригуючий коефіцієнт, що застосовується до ставок рентної плати11		

8	Валютний курс12		

9	Податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(р. 5 × р. 6 × р. 7 × р. 8 )    		

10	Податкове зобов’язання, що уточнюється13		
	(р. 9 додатка 101 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	10.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 9 > р. 10), (р. 9 – р. 10) 		
	10.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 10 > р. 9), (р. 10 – р. 9) 		

11 	Розмір штрафу14		

12	Сума штрафу		
	(р. 10.1 × р. 11) 		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
____________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
6	Зазначається код територіальної громади, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3), за місцем обліку платника рентної плати (місцезнаходженням контролюючого органу, до якого подається Податкова декларація).	
7	Для кожного типу вантажу складається окремий розрахунок.	
8	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
9	Обсяг вантажу зазначається у визначених законом облікових одиницях з точністю до трьох десяткових знаків.	
10	Зазначається ставка рентної плати, визначена у пункті 2561.3 статті 2561 розділу ІХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс), що відповідає типу вантажу, зазначеному платником у рядку 4 цього розрахунку, у доларах США з центами.	
11	Зазначається коригуючий коефіцієнт, що застосовується до ставок рентної плати, визначений відповідно до частини другої пункту 2561.3 статті 2561 розділу ІХ Кодексу. Якщо такий коефіцієнт не визначено, проставляється 1 (одиниця).	
12	Зазначається офіційний курс гривні до іноземної валюти, встановлений Національним банком України на 01 число місяця, що настає за податковим (звітним) кварталом.	
13	Сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 9 додатка 101 до Податкової декларації за звітний (податковий) період, що уточнюється у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
14	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.