Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 5
до Податкової декларації
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 № 		
з рентної плати за спеціальне використання води

	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1 	Податковий період:	
	1.1 	звітний:	
		квартал			2	0			року	
	1.2 	що уточнюється3:	
		квартал			2	0			року	

2	Податковий номер платника податків4 або 	
	серія (за наявності) та номер паспорта5											

3	Код за КАТОТТГ територіальної громади6	

4	Найменування органу, яким видано дозвільний документ:	
		
	номер дозвільного документа7												
	4.1	виданий (дд.мм.рррр)7			•			•					
	4.2	строк дії (роки)7			

5	код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці за місцезнаходженням водного об’єкта8	

6	Код водного об’єкта9		•		•		

Рядок	Показник	Величина10	

7	Установлений річний ліміт використання води11		

8	Об’єкт оподаткування з початку року12		
	(р. 8.1 + р. 8.2) 		
	8.1	в межах установленого річного ліміту13		
	8.2	понад установлений річний ліміт14		

9	Ставка рентної плати15		

10	Коефіцієнти, що застосовуються до ставок рентної плати15:	
	10.1	відповідно до пункту 255.6 статті 255 розділу IX Кодексу		
	10.2	відповідно до пункту 255.7 статті 255 розділу IX Кодексу		
	10.3	відповідно до підпункту 255.11.10 пункту 255.11 
статті 255 розділу IX Кодексу		
	10.4	відповідно до підпункту 255.11.13 пункту 255.11 
статті 255 розділу IX Кодексу		

11	Податкове зобов’язання з початку року		
	((р. 8.1. × р. 9) + (р. 8.2 × р. 9) × р. 10.4) × (р. 10.1, або р. 10.2, або   р. 10.3) / V16 		

12	Податкове зобов’язання з початку року за попередній звітний період17
(р. 11 додатка 5 до Податкової декларації за попередній період) 		

13	Податкове зобов’язання за податковий (звітний) квартал		
	(р. 11 – р. 12) 		

14	Податкове зобов’язання, що уточнюється18		
	(р. 13 додатка 5 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	14.1 	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 13 > р. 14), (р.13 – р. 14) 		
	14.2 	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 14 > р. 13), (р. 14 – р. 13) 		

15	Розмір штрафу19		

16 	Сума штрафу		
	(р. 14.1 × р. 15) 		

17	Сума пені20		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
____________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
6	Зазначається код територіальної громади, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3) (далі – Кодифікатор), на території якої знаходиться водний об’єкт.	
7	Заповнюється згідно з отриманим документом на спеціальне водокористування.	
8	Зазначається код адміністративно-територіальної одиниці, визначений за Кодифікатором, за місцезнаходженням водного об’єкта. 	
9	Код водних об’єктів зазначається платником згідно з додатком 16 до Податкової декларації. Останній розряд коду повинен бути відмінним від "0". Для кожного типу водного об’єкта заповнюється окремий розрахунок.	
10	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
11	Зазначається розмір встановленого річного ліміту використання води у м3 згідно з отриманим дозвільним документом.	
12	Зазначається обсяг використаної води, визначеної за кодом типу водного об’єкта, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з рентної плати з початку року, м3.	
13	Первинними водокористувачами зазначається обсяг використаної води в межах установленого річного ліміту згідно з отриманим дозвільним документом, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з початку року, м3.	
14	Первинними водокористувачами зазначається обсяг використаної понад установлений річний ліміт води згідно з отриманим дозвільним документом, який враховується при визначенні податкового зобов’язання з початку року, м3. 	
15	Ставки рентної плати зазначаються відповідно до підпункту 255.5 статті 255 розділу IХ Податкового кодексу України (далі – Кодекс).
Коефіцієнти, що застосовуються до ставок рентної плати, відповідно до:
     пункту 255.6 статті 255 розділу IX Кодексу – 0,005;
     пункту 255.7 статті 255 розділу IX Кодексу – 0,3;
     підпункту 255.11.10 пункту 255.11 статті 255 розділу IX Кодексу – 2;
     підпункту 255.11.13 пункту 255.11статті 255 розділу IX Кодексу – 5.	
16	V – показник, який застосовується до ставок рентної плати та становить:
для водних ресурсів, що входять виключно до складу напоїв, – 1;
для водних ресурсів для потреб рибництва – 10 000;
за спеціальне використання поверхневих та підземних вод, шахтної, кар’єрної та дренажної води – 100.	
17	Зазначається податкове зобов’язання за І квартал, або за півріччя, або за 9 місяців.	
18	Зазначається сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 13 додатка 5 до раніше поданої Податкової декларації, що уточнюється у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
19	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної відповідно до підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
20	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.3 пункту 129.1 та абзацу третього пункту 129.4 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.