Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 111
до Податкової декларації                          з рентної плати 	

	Порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 №		
з рентної плати за транзитне транспортування трубопроводами аміаку територією України
	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1	Податковий період:	
	1.1	звітний:	
		місяць				2	0			року	
	1.2	що уточнюється3:	
		місяць				2	0			року	

2	Податковий номер платника податків4 або 	
	серія (за наявності) та номер паспорта5											

3	Код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці6	

Рядок	Маршрут транспортування (переміщення)	Відстань маршруту транспортування (переміщення)7	Обсяг транс-портованого (переміщено-го) вантажу8	Об’єкт оподатку-вання9 
(к. 3 × к. 4)	
1	2	3	4	5	
4	Сума об’єктів оподаткування		
	4.110					
	4.2					

Рядок	Показник	Величина11	

5 	Ставка12 рентної плати		

6	Валютний курс13		

7	Податкове зобов’язання за обсяги транспортованого (переміщеного) вантажу у податковому (звітному) періоді		
	(р. 4 × р. 5 × р. 6) 		

8	Податкове зобов’язання, що уточнюється14		
	(р. 7 додатка 111 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	8.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 7 > р. 8), (р. 7 – р. 8)		
	8.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 8 > р. 7), (р. 8 – р. 7)		

9 	Розмір штрафу15		

10	Сума штрафу		
	(р. 8.1 × р. 9) 		

11 	Сума пені16		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта5)				
__________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.	
5	Серія (за наявності) та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
6	Зазначається код територіальної громади, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3), за місцем обліку платника рентної плати (місцезнаходженням контролюючого органу, до якого подається Податкова декларація).	
7	Відстань маршруту транспортування зазначається в сотнях кілометрів з трьома десятковими знаками.	
8	Обсяг вантажу зазначається у визначених законом облікових одиницях з точністю до трьох десяткових знаків.	
9	Для аміаку відповідно до пункту 2561.2 статті 2561 розділу IX Податкового кодексу України (далі – Кодекс) об’єктом оподаткування рентною платою є сума добутків відстаней відповідних маршрутів його транспортування (переміщення), узгоджених між платником рентної плати та замовником на відповідний податковий (звітний) період, на обсяги аміаку, транспортованого (переміщеного) кожним маршрутом транспортування.	
10	За потреби кількість рядків може бути збільшена.	
11	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
12	Зазначається ставка рентної плати, що відповідає типу вантажу, зазначеному платником у рядку 4 цього розрахунку, у доларах США з центами.	
13	Зазначається офіційний курс гривні до іноземної валюти, встановлений Національним банком України на 01 число місяця, що настає за податковим (звітним) кварталом.	
14	Сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 7 додатка 111 до Податкової декларації за звітний (податковий) період, що уточнюється у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
15	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
16	Пеня обчислюється платником з дотриманням норм підпункту 129.1.3 пункту 129.1 та абзацу третього пункту 129.4 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.