Додаток 1
до Порядку списання безнадійного податкового боргу платників податків
(пункт 4.2 розділу IV)

РІШЕННЯ

від „___” _____________  20___ року

про списання безнадійного податкового боргу

Я, ________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали посадової особи контролюючого органу, яка приймає рішення)
___________________________________________________________________,
на підставі статті 101 Податкового кодексу України та
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вирішив(ла) списати безнадійний податковий борг   ______________________
____________________________________________________________________,
(найменування/прізвище, ім’я, по батькові платника податків, код ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків*)

який виник станом на „___”_________ 20__ року, у сумі _______ грн, у тому числі:
                                                                                                                                  грн
№ з/п	Найменування податків і зборів	Код класифікації доходів бюджету 	Безнадійний податковий борг	
			усього	у тому числі	
				податки, збори	пеня	штрафні (фінансові) санкції (штрафи)	діючі розстрочення (відстрочення)	проценти за користування
розстроченням (відстроченням)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

За результатами списання безнадійного податкового боргу пеня, штрафи за порушення правил сплати (перерахування) податків, а також проценти за фактичний строк користування розстроченням (відстроченням) податкового боргу підлягають скасуванню.

*Серія (за наявності) та/або номер паспорта (для фізичних осіб – платників податків, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).

__________________________                     ___________                _____________
(посада особи контролюючого органу,                                      (підпис)                                         (прізвище, ініціали)
 яка прийняла рішення)                                                                                                     

МП