Додаток 1
до Порядку призначення та звільнення, а також функції та повноваження податкового керуючого
(пункт 3.10) 

АКТ
про перешкоджання платником податків виконанню повноважень податковим керуючим

від ____________ 20___  року                                                                № ______ 

Я, податковий керуючий ____________________________________________________,
                                                                (прізвище, ім’я, по батькові)
призначений наказом _________________________від „__”____ 20_ року №___,
                                                      (найменування контролюючого органу)
підтверджую факт перешкоджання _________________________________________________________________________
(найменування/прізвище, ім’я, по батькові платника податків, код ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків*) 

виконанню повноважень, визначених Податковим кодексом України, зокрема:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначаються дії, вчинені платником податків, наприклад: недопущення на територію платника податків; ненадання або несвоєчасне надання необхідних документів; надання недостовірної інформації та інші дії)

* Серія (за наявності) та/або номер паспорта (для фізичних осіб – платників податків, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).  

Податковий керуючий              ________________                ________________________
                                                                                      (підпис)                                             (прізвище, ім’я, по батькові)

МП